ศูนย์รับแจ้งคำร้อง - เทศบาลตำบลลวงเหนือ

หมายเหตุ: ในกรณีที่ต้องการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นยื่นคำขอลงทะเบียนแทน ผู้รับมอบอำนาจจะต้องมายื่นแบบคำขอพร้อมด้วยเอกสารประกอบต่อเจ้าหน้าที่โดยตรงเท่านั้น หรือดาวน์โหลดแบบฟอร์มคำขอได้ในรายการเอกสารด้านล่าง

ดาวน์โหลดเอกสาร/แบบฟอร์ม

ประเภทคำร้อง

กองงาน

เรื่อง

เรียน

ประเภทความพิการ

ความพิการทางการเห็น

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางการเรียนรู้

ความพิการทางการเคลื่อนไหว
หรือทางร่างกาย

ความพิการทางออทิสติก

พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ

ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ

เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่เมื่อ

ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

อื่นๆ(ระบุ)

มีอาชีพ(ระบุ)

รายได้ต่อเดือน (ระบุ)

มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยความพิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2566 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล

ธนาคาร

สาขา

เลขที่บัญชี

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ

สำเนาทะเบียนบ้าน

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการผ่านธนาคาร)

หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจผู้ดูแลคนพิการและผู้รับมอบอำนาจ(ในกรณียื่นคำขอแทน)

บุคคลอ้างอิง

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้

โทรศัพท์

เกี่ยวข้องโดยเป็น

บิดา-มารดา

บุตร

สามี- ภรรยา

พี่น้อง

อื่นๆ(ระบุ)

คำนำหน้าชื่อผู้ยื่นขอ

นาย นาง นางสาว อื่นๆ เช่นยศ ระบุ

ชื่อ-นามสกุล

เลขบัตรประชาชน

* หากท่านระบุเลขบัตรประชาชน ท่านสามารถใช้เลขบัตรในการล็อกอินได้

โทรศัพท์

* กรุณาระบุหมายเลขโทรศัพท์มือถือ 1 หมายเลขเท่านั้น และกรอกเฉพาะตัวเลขโดยไม่ต้องเว้นวรรค เช่น 0812345678

อีเมล

ต้องการให้แจ้งเตือนผลการดำเนินงานทางอีเมล

วัน/เดือน/ปี เกิด

เกิดวันที่

เดือน

พ.ศ.

อายุ (ปี)

สัญชาติ

สถานภาพสมรส

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

อื่นๆ(ระบุ)

อยู่บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตรอก/ซอย

ถนน

หมู่บ้าน/ชุมชน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายเดือน หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ

แบบฟอร์ม ขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

รายการดาวน์โหลด