เทศบาลตำบลลวงเหนือ

ศูนย์รับแจ้งคำร้อง/ร้องเรียน-ร้องทุกข์ติดต่อสอบถาม

แบบฟอร์ม ขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยผู้สูงอายุ

หมายเหตุ: ในกรณีที่ต้องการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นยื่นคำขอลงทะเบียนแทน ผู้รับมอบอำนาจจะต้องมายื่นแบบคำขอพร้อมด้วยเอกสารประกอบต่อเจ้าหน้าที่โดยตรงเท่านั้น หรือดาวน์โหลดแบบฟอร์มคำขอได้ในรายการเอกสารด้านล่าง

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับเงินเบี้ยความพิการ
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ
มีอาชีพ(ระบุ)
รายได้ต่อเดือน (ระบุ)

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)

รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
ธนาคาร
สาขา
เลขที่บัญชี

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)
หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
โทรศัพท์

เกี่ยวข้องโดยเป็น

บิดา-มารดา
บุตร
สามี- ภรรยา
พี่น้อง
อื่นๆ(ระบุ)
* หากท่านระบุเลขบัตรประชาชน ท่านสามารถใช้เลขบัตรในการล็อกอินได้

* กรุณาระบุหมายเลขโทรศัพท์มือถือ 1 หมายเลขเท่านั้น และกรอกเฉพาะตัวเลขโดยไม่ต้องเว้นวรรค เช่น 0812345678

เกิดวันที่
เดือน
พ.ศ.


โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
อื่นๆ(ระบุ)



เทศบาลตำบลลวงเหนือ เลขที่ 299 ม.2 ตำบลลวงเหนือ อำเภอดอยสะเก็ด 50220 โทร (053) 104548, (053) 865901 โทรสาร (053) 104545
Email: loungnuae299@hotmail.com

?>