แบบฟอร์ม แบบคำร้องขอใช้รถกู้ชีพกู้ภัยฉุกเฉิน ขอใช้รถรับ-ส่งผู้ป่วย

*กรณีไม่ต้องการกรอกข้อมูลแสดงตัวตน เรื่องที่ร้องเรียนอาจได้รับการแก้ไขล่าช้า เนื่องจากต้องมีการตรวจสอบมูลเหตุและข้อเท็จจริงเบื้องต้น

ประเภทคำร้อง

กองงาน

ผู้ร้องมีความประสงค์ขอใช้รถยนต์กู้ภัยเพื่อ

รับ-ส่งผู้ป่วย ชื่อ

ที่อยู่

รับ-ส่งผู้เสียชีวิต ชื่อ

ที่อยู่

อื่นๆ

จาก (สถานที่)

ถึง (สถานที่)

ในวันที่

เวลา

น.

ถึงวันที่

มีผู้ที่ร่วมเดินทางจำนวน (คน)

คำนำหน้าชื่อผู้ร้อง

นาย นาง นางสาว อื่นๆ เช่นยศ ระบุ

ชื่อ-นามสกุล

เลขบัตรประชาชน

* หากท่านระบุเลขบัตรประชาชน ท่านสามารถใช้เลขบัตรในการล็อกอินได้

โทรศัพท์

* กรุณาระบุหมายเลขโทรศัพท์มือถือ 1 หมายเลขเท่านั้น และกรอกเฉพาะตัวเลขโดยไม่ต้องเว้นวรรค เช่น 0812345678

อีเมล

ต้องการให้แจ้งเตือนผลการดำเนินงานทางอีเมล

อายุ (ปี)

อยู่บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลคำร้องข้างต้นเป็นข้อมูลที่เป็นความจริง